為進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署，扎實推進醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，近日，省政府辦公廳印發(fā)了《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施方案》（以下簡稱《實施方案》），現(xiàn)將文件有關內容解讀如下。

　　一、出臺背景

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，習近平總書記高度重視醫(yī)保基金安全，多次就醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出重要批示指示。近年來，通過建機制、夯基礎、嚴監(jiān)管、重打擊，堅持飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結合，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。隨著醫(yī)保領域改革深入推進，異地就醫(yī)的深入推進、DRG、DIP支付方式改革、門診共濟改革的實施等，在便民、利民、暖民的同時，也為基金監(jiān)管工作提出新的挑戰(zhàn)。亟需建立健全常態(tài)化監(jiān)管的制度機制，堅決守住醫(yī)保基金的安全底線。

　　為了加快構建全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，著力解決工作實踐中突出難點問題，著眼構建長效機制，2023年5月27日，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），對加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管做出全面部署。為貫徹落實《實施意見》，做實做細我省醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，省醫(yī)保局在深入基層醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構調研的基礎上，研究起草了我省《實施方案》，并征求相關專家和省醫(yī)保基金監(jiān)管工作領導小組成員單位意見進行修改完善。《實施方案》經省政府研究同意后，由省政府辦公廳印發(fā)實施。

　　二、出臺意義

　　《實施方案》是繼河南省人民政府辦公廳《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施意見》后出臺的又一份針對醫(yī)保基金監(jiān)管的重要文件，開展醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，是有效維護基金安全的重要舉措，對于保障醫(yī)保基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。

　　三、主要內容

　　《實施方案》共分五部分21條。

　　第一部分：總體要求。要加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。

　　第二部分：開展常態(tài)化監(jiān)管。從飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五個維度出發(fā)，以點、線、面相結合的方式推進基金監(jiān)管常態(tài)化，有利于更好維護醫(yī)保基金安全、合理、規(guī)范、高效使用。

　　第三部分：健全制度機制。從監(jiān)管制度、跨部門協(xié)同監(jiān)管、信用管理、異地就醫(yī)監(jiān)管和重大事項處置等五個方面著手，織密扎牢基金監(jiān)管制度籠子，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。

　　第四部分：壓實工作責任。分別明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)藥機構、行業(yè)主管部門和地方政府的監(jiān)管責任，發(fā)揮部門職能和專業(yè)優(yōu)勢，形成規(guī)范使用醫(yī)保基金齊抓共管的良好局面。

　　第五部分：強化組織保障。從加強組織實施、強化法治保障、嚴格責任追究、提升監(jiān)管能力、做好教育引導五個方面著手，協(xié)力推進常態(tài)化監(jiān)管落地落實。

　　四、重點政策舉措

　　《實施方案》在全面貫徹國家《實施意見》的基礎上，緊密結合省情實際，對開展常態(tài)化監(jiān)管、健全制度機制、壓實工作責任、強化組織保障等措施進行細化，增強了政策的可操作性，為提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能提供有力支撐。主要有以下特點:

　　一是強化壓實責任。《實施方案》進一步細化明確了行政部門的監(jiān)管責任、醫(yī)保經辦機構的審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構自我管理的主體責任、行業(yè)部門的主管責任和地方政府的屬地監(jiān)管責任，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

　　二是強化大數(shù)據賦能。面對當前監(jiān)管形勢，提出要依托省醫(yī)保信息平臺，強化智能監(jiān)控和大數(shù)據監(jiān)管應用，著重推行“互聯(lián)網+”監(jiān)管、行政檢查和執(zhí)法全流程指揮平臺應用，加快實現(xiàn)全省智能審核、智能場景監(jiān)控、大數(shù)據反欺詐“三位一體”的智能監(jiān)管系統(tǒng)建設，持續(xù)提升智能監(jiān)控效能，構建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的數(shù)字技術防線。

　　三是強化調動內在動力。著眼真正實現(xiàn)“源頭治理”，定點醫(yī)藥機構作為醫(yī)保基金使用主體，強調其要把好醫(yī)保基金使用的管理關口，特別是監(jiān)管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，通過開展自查自糾、信用承諾、選樹正面典型，主動向社會公開醫(yī)藥費用信息等措施，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為，從源頭上杜絕各類違法違規(guī)問題發(fā)生。

　　四是強化協(xié)同監(jiān)管。要求完善各級監(jiān)管工作領導小組工作推進制度，充分發(fā)揮我省醫(yī)保基金綜合監(jiān)管工作領導小組職能作用。依托我省“河南鏈+政務數(shù)據共享”線上平臺，針對跨專業(yè)、跨部門、跨領域涉及醫(yī)保基金使用的違法違規(guī)案件，要發(fā)揮醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)健、審計、藥監(jiān)等部門專業(yè)優(yōu)勢，運用大數(shù)據聚類分析和深度學習技術，加強類案研判和模型研發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)和查處違法違規(guī)行為，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒的高壓態(tài)勢。

　　五是強化法治保障。按照法治社會建設總體要求，將行政執(zhí)法責任制、行政執(zhí)法崗責體系建設、落實行政執(zhí)法三項制度融入到常態(tài)化監(jiān)管保障中，強調要深入貫徹服務型行政執(zhí)法理念，充分發(fā)揮行政指導和醫(yī)保協(xié)議管理作用，推行將行政相對人法律風險防控和醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應用相結合的新型監(jiān)管模式，引導定點醫(yī)藥機構依法、依規(guī)、合理使用醫(yī)保基金。