《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保障工作的通知》政策解讀

        為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）要求，進(jìn)一步做好全省基本醫(yī)療保障工作，不斷提升基本醫(yī)療保障能力和水平，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行，河南醫(yī)保局會(huì)同河南省財(cái)政廳、國家稅務(wù)總局河南省稅務(wù)局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保障工作的通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

        一、關(guān)于2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

        在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，按照《國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）要求，《通知》明確我省城鄉(xiāng)居民年基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）2023年籌資標(biāo)準(zhǔn)為國家規(guī)定的每人不低于1020元，其中各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人不低于640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人380元。

        二、關(guān)于鞏固提升醫(yī)保待遇水平

        在鞏固居民醫(yī)保住院保障水平基礎(chǔ)上提升門診保障水平。住院方面，居民醫(yī)保基金對(duì)住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的支付比例穩(wěn)定在70%左右。門診方面，一是拓展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，逐步將縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保對(duì)普通門診費(fèi)用在基層、縣級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按規(guī)定支付。二是門診統(tǒng)籌在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次50元左右。三是門診統(tǒng)籌在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不同，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在年度限額內(nèi)報(bào)銷比例不低于60%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不低于50%，市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不低于40%。

        三、關(guān)于優(yōu)化生育醫(yī)療保障待遇

        優(yōu)化居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的生育醫(yī)療待遇。居民醫(yī)保方面，參保居民發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用定額支付標(biāo)準(zhǔn)，自然分娩定額支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為不低于1000元，剖宮產(chǎn)調(diào)整為不低于2000元。職工醫(yī)保方面，一是將靈活就業(yè)人員納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，以在職職工身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可同步參加生育保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員按規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，享受包括生育津貼的相應(yīng)生育保險(xiǎn)待遇。二是取消生育待遇限制條件，2022年9月7日及以后生育的，取消憑生育登記服務(wù)證享受生育保險(xiǎn)待遇的附加條件。用人單位及其職工依法參加生育保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，即可按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。其中，符合《河南省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定的，可享受延長產(chǎn)假的生育津貼，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依申請(qǐng)補(bǔ)支生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇。三是合理提高生育醫(yī)療費(fèi)保障水平，各統(tǒng)籌地區(qū)可探索推進(jìn)將職工醫(yī)保基金按定額支付生育醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整為按比例支付，并可同步列入醫(yī)保付費(fèi)方式改革范圍。

        四、關(guān)于持續(xù)推進(jìn)參保擴(kuò)面

        《通知》要求實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。一是推進(jìn)大中專學(xué)生、兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作。二是持續(xù)落實(shí)持居住證參保政策，對(duì)于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。三是創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，加強(qiáng)部門協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。四是健全參保擴(kuò)面激勵(lì)機(jī)制，將參保擴(kuò)面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵(lì)措施。

        五、關(guān)于規(guī)范居民醫(yī)保繳費(fèi)參保和待遇保障機(jī)制

        《通知》進(jìn)一步規(guī)范全省居民醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間和待遇享受時(shí)間。繳費(fèi)時(shí)間方面，明確每年的9月至12月份為集中繳費(fèi)期，原則上不延長繳費(fèi)時(shí)間,確需延長繳費(fèi)時(shí)間的，由各統(tǒng)籌區(qū)市級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同稅務(wù)等部門在集中繳費(fèi)期結(jié)束前提前15天向省級(jí)相關(guān)部門報(bào)告后，才能按規(guī)定推進(jìn)實(shí)施。待遇享受時(shí)間方面，一是在集中繳費(fèi)期按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，享受次年1月1日至12月31日的居民醫(yī)保待遇。二是在延長繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，享受待遇等待期后至當(dāng)年12月31日的相應(yīng)醫(yī)保待遇。除新生兒、困難群眾等特殊群體參保以及按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等情形外，在延長繳費(fèi)期間繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，待遇等待期為30天，繳費(fèi)滿30天后享受居民醫(yī)保待遇。三是醫(yī)保基金不追溯支付待遇等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

        六、關(guān)于推動(dòng)醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

        為鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，確保農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，堅(jiān)決守住守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線，《通知》提出三項(xiàng)要求，一是落實(shí)好醫(yī)療救助基金資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對(duì)機(jī)制，健全參保臺(tái)賬，做好分類資助參保工作。二是夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，落實(shí)好困難群眾住院和門診醫(yī)療費(fèi)用救助政策。三是健全完善防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，常態(tài)化做好監(jiān)測(cè)預(yù)警人員綜合幫扶。四是加強(qiáng)部門協(xié)同，引導(dǎo)社會(huì)力量參與困難大病患者救助幫扶，推動(dòng)形成多元化救助格局。

       七、關(guān)于完善醫(yī)保支付管理

        在醫(yī)保支付管理方面，提出五項(xiàng)具體要求，一是進(jìn)一步完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，推動(dòng)省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升醫(yī)保談判藥品供應(yīng)保障水平。二是及時(shí)將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按程序納入醫(yī)保支付范圍，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。三是扎實(shí)推進(jìn)支付方式改革，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病種和醫(yī)保基金四個(gè)全覆蓋。四是探索門診支付方式改革，規(guī)范精神類、康復(fù)類等長期住院病例按床日付費(fèi)。五是統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)工作，持續(xù)完善醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展政策措施。

       八、關(guān)于醫(yī)藥集中采購和價(jià)格管理

       在醫(yī)藥集中采購和價(jià)格管理方面，提出四項(xiàng)具體要求，一是持續(xù)推進(jìn)集采改革提速擴(kuò)面和落地執(zhí)行工作，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)集采政策納入醫(yī)保協(xié)議管理，嚴(yán)格醫(yī)保經(jīng)辦審核。二是深化集采藥品下基層專項(xiàng)行動(dòng)，全面推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）代購集采藥品。三是持續(xù)推進(jìn)實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，持續(xù)提升藥品耗材“網(wǎng)采率”。四是深化藥品醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)編制和運(yùn)用。

        九、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管

      《通知》強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線。一是扎實(shí)開展常態(tài)化監(jiān)管，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。二是健全完善監(jiān)管制度機(jī)制、部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、信用管理制度、重大事項(xiàng)處置機(jī)制，建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機(jī)制。三是壓實(shí)工作責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任和地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系。四是全面實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)算績效管理，扎實(shí)開展醫(yī)保基金預(yù)算績效目標(biāo)管理、績效運(yùn)行監(jiān)控、績效評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用等工作，提高醫(yī)保基金資源配置效率和使用效益。

        十、關(guān)于提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平

        《通知》對(duì)經(jīng)辦管理服務(wù)提出四方面要求，一是健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，不斷提高基層服務(wù)覆蓋面。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。二是落實(shí)基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，做好參保繳費(fèi)動(dòng)員，調(diào)動(dòng)群眾參保繳費(fèi)積極性，持續(xù)開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理。三是實(shí)施醫(yī)保服務(wù)便民舉措，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，強(qiáng)化跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，穩(wěn)步提高住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率，推進(jìn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及。四是強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)費(fèi)用監(jiān)測(cè)和審核結(jié)算。

        十一、關(guān)于深化醫(yī)保信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)應(yīng)用

      《通知》提出，要持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付等便民服務(wù)應(yīng)用，大力提升醫(yī)保電子憑證激活率使用率，加快構(gòu)建醫(yī)保信息化惠民便民服務(wù)新生態(tài)。積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，進(jìn)一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

        為切實(shí)抓好組織實(shí)施，《通知》要求各地各有關(guān)部門壓實(shí)工作責(zé)任、強(qiáng)化部門協(xié)同、加大宣傳力度，確保各項(xiàng)政策措施落地見效。